VENTILADOR MECANICO

Ventilación mecánica básica

   Las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricas atienden a pacientes afectados por graves problemas médicos que pueden comprometer la mecánica y soporte ventilatorio.

   Deterioro respiratorio primario o secundario a infección, fallo cardiaco, anestesia, traumatismos, procesos neurológicos, prematuridad e inmadurez  entre otros, impiden que el paciente pueda ventilar y oxigenar por si mismo.

   La Ventilación Mecánica (VM) es el recurso tecnológico que permite ayudar al paciente en el compromiso severo de dicha función vital, convirtiéndose en el vehículo del tratamiento médico imprescindible.

   La comprensión anatómica y fisiológica de la mecánica ventilatoria por un lado y el desarrollo tecnológico ha permitido la creación de instrumentos llamados ventiladores.

   Los Ventiladores, llamados también respiradores, facilitan  el intercambio de aire y el aporte de oxigeno a través del manejo preciso de volúmenes de aire y presiones convirtiéndose estos en el verdadero tratamiento médico.

   Se considera que un paciente  está en situación de insuficiencia respiratoria y ventilatoria cuando a los síntomas físicos (disnea, cianosis, patrón respiratorio, sudoración, desaturación…) se  añade un deterioro en la gasometría con una disminución de la PaO2 inferior a 60-65 mm Hg con FiO2  > 60 % y un aumento PaCO2 por encima de 60 -65 mm Hg  en el  análisis de su sangre arterial, excluyendo a los pacientes con hipoxia e hipercapnia  crónicas y cardiopatías cianógenas, precisando en este momento ventilación mecánica.

   La  VM se adapta a la situación fisiopatológica del paciente, es decir, permite hacer una sustitución completa o parcial de la función respiratoria hasta la completa mejoría.

   La VM puede ser invasiva o no invasiva, dependiendo del aislamiento de la vía aérea. Es no invasiva si se utiliza mascarilla facial, nasal, púas nasales o tubo endotraqueal en la faringe. Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o traqueotomía. Una vez elegido cual es el tipo de ventilación mecánica necesitamos un respirador y las  tubuladuras, que unen al paciente y a la máquina entre si.

   La precisión del tratamiento exige un cuidado minucioso de los tres componentes: paciente, sistema y respirador, por tanto, una monitorización continua y registro de todas las actuaciones.

Monitorizar al paciente para observar su función respiratoria requiere: control de la frecuencia respiratoria, control de saturación de oxigeno, control de capnografía, ya sea a través de sensores cutáneos y  sensor aéreo o  catéter intraarterial (en este caso permite registro continua de la gasometría) o análisis periódico de sangre arterial o venosa.

   Cuidar el sistema requerirá por nuestra parte una elección adecuada  de tubuladuras y de todos los dispositivos que puedan acoplarse  a ellas y que requiera el paciente: humidificador y calentador de aire, adaptador de oxido nítrico y/o  otra fuente de oxigeno (Heliox,…), sonda de aspiración con sistema cerrado o no, célula de monitorización de capnografía; y un cambio de los dispositivos según el protocolo de la unidad.

   Estos dos grandes temas están recogidos en otros capítulos del tratado. En este capítulo se hablará del respirador y sus cuidados.

1. Diccionario básico en VM
2. Respiradores
3. Modalidades
4. Cuidados de Enfermería

l. Diccionario básico

   La VM utiliza una serie de parámetros que es necesario conocer y comprender su función. El concepto clave es Ciclo respiratorio, constituido por la inspiración y la espiración y en él se reconocen cuatro fases:

• Disparo o inicio de la inspiración
• Mantenimiento de la inspiración
• Ciclado, cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria
• Espiración

   Cada una de estas fases es iniciada, mantenida y finalizada por alguna de las siguientes variables: volumen, presión,  flujo o tiempo.  La espiración es siempre pasiva.

Volumen

• Volumen corriente o volumen tidal (VC): es la cantidad de aire que el respirador envía al paciente en cada inspiración
• Volumen minuto: se obtiene multiplicando la frecuencia respiratoria al minuto y el volumen
• corriente de cada inspiración

Presión

   La presión en VM es la fuerza por unidad de superficie necesaria para desplazar un volumen corriente. Depende de dos conceptos nuevos: compliance y resistencia del sistema.

• Presión pico: es el valor en cm H2O obtenido al final de la inspiración, relacionada con la resistencia del sistema al flujo aéreo en las vías anatómicas y artificiales y con la elasticidad del pulmón y la caja torácica.
• Presión meseta, plateau o estática: es el valor obtenido al final de la inspiración haciendo una pausa inspiratoria y sin flujo aéreo. Se relaciona con la compliance toracopulmonar.
• Presión alveolar media (Paw media): es el promedio de todos los valores de presión que distienden los pulmones y el tórax durante un ciclo respiratorio mientras no existan resistencias ni inspiratorias ni espiratorias. Permite relacionar con el volumen torácico medio.
• Presión positiva al final de la espiración (PEEP): La presión al final de la espiración debe ser cero, pero de una forma terapéutica o derivado de la situación clínica puede volverse positiva, permite la reapertura alveolar y el reclutamiento de áreas colapsadas.

Flujo

   Es el volumen que transcurre por un conducto en la unidad de tiempo debido a la existencia de un gradiente de presión entre dos puntos del conducto. Es la velocidad con la que  el aire entra,  depende por tanto  del volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase, llamado tiempo inspiratorio.

   Es posible elegir cuatro modos  de esta entrada de aire u ondas de flujo inspiratorio:

• Onda de flujo cuadrada, el flujo es constante
• Onda de flujo decelerante, el flujo es un alto en el inicio hasta alcanzar la presión programada  y decae durante el resto de la inspiración
• Onda de flujo acelerado, el flujo es lento al principio y acelera durante la inspiración
• Onda sinusoidal, el flujo es inicialmente lento, se acelera en el resto de la inspiración manteniéndose y desciende progresivamente. Es semejante a la respiración normal.

   El flujo espiratorio es una onda de tipo decelerada, siempre es pasiva.

Tiempo

   El tiempo que dura un ciclo respiratorio es el tiempo total Tt. Se desprenden los siguientes conceptos:

• Tiempo inspiratorio (Ti), es el tiempo que dura la inspiración
• Tiempo espiratorio (Te), es el tiempo que dura la espiración
• Frecuencia respiratoria (FR), son el número de ciclos respiratorios por una unidad de tiempo, en este caso ciclos por minuto.
• Relación inspiración/espiración (R I: E): es la fracción de tiempo de cada ciclo dedicada a la inspiración  y a la espiración.
• Pausa inspiratoria, es un intervalo de tiempo que se aplica al final de la inspiración, cesado el flujo aéreo y cerrada la válvula espiratoria, permite distribuir el aire en el pulmón.

Oxigeno y Aire inspirado

    Fracción inspirada de Oxigeno (FiO2): Es el valor absoluto que va de 0 a 1 y que informa de la proporción de oxígeno que el paciente recibe.

Sensibilidad o trigger

   Es el esfuerzo que el paciente realiza para abrir la válvula inspiratoria. Se programa en las modalidades asistidas o espontáneas. Su funcionamiento puede ser por la presión negativa que el paciente realiza o a través de la captura de un volumen determinado de aire que circula de forma continua por las ramas del ventilador.

II. Ventiladores

   Los ventiladores son máquinas capaces de trasladar un volumen determinado de aire al paciente. En la actualidad se utilizan los de tercera generación tecnológica llamados microprocesados, porque utilizan dispositivos electrónicos capaces de medir y calcular en tiempo real los valores del paciente. En algunos casos incorporan pantallas de análisis de curvas.

 ll. a Componentes

   En los ventiladores distinguimos las siguientes partes:

1. Panel de programación: En él se establece el tratamiento de ventilación y oxigenación que se requiere y se definen las alarmas que informarán de los cambios que puedan ofrecer los parámetros establecidos.
2. Sistema electrónico: conjunto de procesadores electrónicos que permiten la  memorización, la conversión analógica/digital, la vigilancia y control de todas las funciones disponibles.
3. Sistema neumático: conjunto de elementos que permiten la mezcla de aire y oxígeno, el control del flujo durante la inspiración y la espiración, administrar los volúmenes de aire y medir las presiones
4. Sistema de suministro eléctrico
5. Sistema de suministro de gases, aire y oxigeno
6. Circuito del paciente, conecta al paciente.

   La programación (parámetros y alarmas) se realiza a través de un panel de órdenes, son guardadas por la memoria que utiliza el microprocesador. Los sensores del ventilador informan sobre los parámetros físicos más importantes, presión en la vía aérea, flujo, volumen inspirado. Esta información a la vez es procesada por el microprocesador  y es transformada en

alguna acción física que permite administrar los parámetros programados e  informar si algún parámetro sale fuera de rango.

 ll. b Funcionamiento

   El aire y el oxigeno entran al respirador gracias a un sistema neumático externo, en este lugar se encuentra un regulador de presión que permite disminuir la presión de estos y mantenerla constante. En este lugar se encuentra el microprocesador, que dará la orden de cómo debe ser este flujo, se abrirá un sistema llamado selenoide proporcional que infundirá el aire al paciente. Para evitar que el aire exhalado pase al mismo circuito se instala una válvula unidireccional. Existe otra válvula  llamada de seguridad, anterior a esta que permite disminuir la presión y en el caso de apagado del respirador asegura la entrada de aire ambiente. Cuando el respirador ha ciclado se abre la válvula espiratoria, los gases pasan por un filtro, sensor de flujo, que mide el volumen de gas exhalado.

   A medida que el gas va saliendo, la presión disminuye. Si se ha programado PEEP, el ventilador cerrará la válvula exhalatoria cuando llegue a este nivel. El regulador de PEEP toma gases de los reguladores de gases principales y ajusta el nivel de PEEP programado sobre el selenoide de espiración.

 ll. c Sistemas de Alarmas

   Controlan al paciente, al circuito y al equipo.

   Deben ser precisas, simples a la hora de programar e interpretar, audibles y visuales y deben informar sobre la gravedad. Son activas, si activan automáticamente mecanismos de seguridad, o pasivas, si solo avisan. Pueden ser programables o no.

   Las no programables son:

• Suministro eléctrico
• Baja presión de aire/O2
• Fallo en la válvula de exhalación
• Válvula de seguridad abierta
• Sistema de reserva activado
• Apnea

   Las programables son:

• Alta y baja presión en la vía aérea
• Alta  frecuencia
• Alto y bajo volumen minuto exhalado
• Alto y bajo volumen corriente exhalado

    Se programan en un 10 o 20 % por encima y por debajo de lo establecido. En algunos casos, son directamente ajustadas  por el respirador.

   Existe un sistema de respaldo que controla el equipo durante el funcionamiento, proporciona ventilación de seguridad en caso de fallo del respirador o pérdida de energía, permite ventilar en apnea, abre la válvula de seguridad en casos de fallo y advierte de valores peligrosos.

 lll.d Calibración

   Después de encender el respirador para un nuevo paciente, es necesario comprobar que su funcionamiento es correcto, para ello se procede a su calibración. Suele ser un procedimiento dirigido desde el mismo aparato que pretende ajustar los sensores de flujo, volumen, presión, concentración de oxigeno, fugas internas,… En otros casos será el manual de instrucciones el que nos indique dicho procedimiento. Pero siempre será de nuestra responsabilidad el comprobar que dicha actuación está realizada y es correcta.

 III. Modalidades respiratorias

   En este capítulo nos vamos referir a las modalidades de ventilación con presión positiva, que son aquellas que creando una presión externa dirigen aire al pulmón. Puede ser:

• Controlada: Sustituye totalmente la función ventilatoria del paciente, independientemente del esfuerzo que el paciente realice. Los ciclos respiratorios serán de la frecuencia, volumen o presión programados.
• Asistida: El paciente presenta un esfuerzo respiratorio recogido por el respirador que provoca un disparo del ventilador y el inicio de la inspiración. El operador establece cual es el umbral de dicho esfuerzo.
  • El inicio y el fin de la inspiración pueden regularse por varios parámetros que determina el tipo de modalidad:
• Ventilación controlada por volumen: Cuando se alcanza un volumen corriente determinado o un tiempo inspiratorio determinado se cierra la válvula inspiratoria y se abre la espiratoria.  La medición será el resultado del producto del flujo inspiratorio y el tiempo determinado. El ciclo se regula por volumen o tiempo.
  • Parámetros programados: FiO2, Volumen tidal, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio, PEEP
  • Parámetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Presión pico, meseta, media
• Ventilación controlada por presión: El volumen corriente dependerá de la resistencia del sistema y es el tiempo el que marca el fin de la inspiración.
  • Parámetros programados: FiO2, Presión pico, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio, PEEP
  • Parámetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado
• Ventilación mandataria intermitente IMV: El aparato suministra ciclos inspiratorios mecánicos a una frecuencia y características determinadas permitiendo que el paciente haga respiraciones espontaneas con volumen corriente, tiempo inspiratorio y flujos propios.
  • Parámetros programados: FiO2; Volumen tidal, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio de la asistencia, sensibilidad o trigger
  • Parámetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total, Presión pico, meseta, media
• Ventilación mandataria intermitente sincroniza SIMV: el ventilador modula la periodicidad del disparo de la inspiración mecánica programada, de modo que coincida con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Si no se produce un esfuerzo por parte del paciente, el respirador mandará un ciclo respiratorio, regulado por tiempo; si se produce recibirá un ciclo asistido.
  • SIMV con sistema de flujo continuo: se programa un flujo de base que se mantiene constante, este circula y es medido continuamente por la rama inspiratoria y por la espiratoria. El flujo es el mismo mientras el paciente no haga ningún esfuerzo respiratorio. Si este se produce, disminuirá el flujo en la rama espiratoria  (el umbral estará previamente establecido) y se interpretará como una demanda al sistema y este  enviará un ciclo asistido.
  • SIMV con sistemas a demanda: La válvula inspiratoria se abrirá cuando el esfuerzo inspiratorio active el mecanismo de disparo por presión o por flujo.
  • Parámetros programados y a vigilar  igual que el anterior
• Presión de soporte: Es un modo ventilatorio asistido, la frecuencia y el volumen depende del paciente. El volumen corriente depende de la resistencia del sistema y el parámetro que indica el fin de la inspiración es el flujo inspiratorio que se programa un 25 % por debajo del que inicia la inspiración.
• Ventilación con presión de soporte (PSV): Es un modo ventilatorio parcial, iniciado por el paciente, limitado por presión y ciclado por flujo.
  • Se inicia con el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente, el respirador presuriza el circuito y suministra un flujo inspiratorio alto. La velocidad de presurización y el flujo ajustan el tiempo que tarda  en alcanzar una presión meseta.  Durante el resto de la inspiración se administra un flujo decelerado, establecido por el nivel de soporte, las propiedades mecánicas del sistema respiratorio y del esfuerzo inspiratorio.
  • Parámetros programados: FiO2; frecuencia respiratoria (optativa), R I: E, flujo respiratorio de la asistencia, sensibilidad o trigger, Presión de soporte, PEEP
  • Parámetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total, Presión pico, meseta, media
• Ciclado por presión: La inspiración se interrumpe cuando la presión, que sube progresivamente, alcanza el valor determinado previamente en el sistema.
  • Parámetros programados: FiO2; Presión Pico, frecuencia respiratoria
  • Parámetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado
• Ventilación con presión control (PCV): Es un modo de ventilación limitado por presión y ciclado por tiempo. Cuando se inicia la inspiración, porque el paciente la inicia o por tiempo, se genera un gradiente de presión entre el alveolo y la vía aérea abierta entonces se produce un movimiento  de gas, cuya cantidad depende de la resistencia al flujo, de la compliance pulmonar, del tiempo inspiratorio programado y del potencial esfuerzo muscular. Durante la inspiración la presión en la vía aérea es constante y el flujo decelerado.
  • Parámetros programados: FiO2; frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio de la asistencia, sensibilidad o trigger, Presión máxima, PEEP
  • Parámetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total
• Respiración espontánea con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP): El paciente respira espontáneamente y en el circuito se mantiene una presión positiva continua. Puede ser con sistemas de flujo continuo  o por válvulas a demanda (en algunos respiradores se ha incorporado esta modalidad).
  • Parámetros programados: FiO2; Trigger abierto, PEEP y Presión de Soporte
  • Parámetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total, Presión pico, meseta, media
• Presión positiva bifásica en la vía aérea (BIPAP): es un modo ventilatorio limitado por presión, ciclado por tiempo, en el que dos niveles diferente de CPAP, suministrados por un sistema valvular de flujo a demanda, alternan con intervalos de tiempo preestablecidos y determinan la VM, permite la respiración espontánea del paciente, sin límites en ambos casos de CPAP  y en cualquier momento del ciclo respiratorio.
  • Parámetros programados: FiO2; sensibilidad o trigger abierta, dos nivel de presión de soporte y dos tiempos inspiratorio, PEEP
  • Parámetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total.

   Estas son algunas de las modalidades más utilizadas, pero la oferta de modalidades se esta enriqueciendo a costa de la mejora tecnológica de los ventiladores, así otras modalidades puede ser Volumen Garantizado, Volumen Asistido,…

IV. Cuidados de Enfermería

   Los cuidados de enfermería van dirigidos a prevenir los riesgos de la VM y detectar todas las situaciones que puedan concurrir durante el tratamiento. Tendremos como ayuda las alarmas del ventilador, el análisis de las curvas respiratorias, si es que el respirador posee dichas pantallas y la monitorización del paciente.

1. Interpretar las alarmas del respirador y  restablecer el funcionamiento del sistema

Comprobar el ajuste correcto de la alarmas,  anular la alarma cuando se conoce la causa que motivo la alerta, e informar al resto del personal de cual es el  paciente que produce la alarma.

• Presión de la vía aérea alta:
  • Observar acodamiento de tubuladuras, desplazamiento del tubo endotraqueal, presencia de secreciones, presencia de broncoespasmo, desadaptación del paciente al respirador (llanto, ansiedad)
• Presión de la vía aérea baja:
  • Desconexión del paciente, fuga de aire a través del tubo endotraqueal (nº inferior al necesario) o insuficiente inflado del neumotaponamiento, otras conexiones (p. Ej.: conexión de oxido nítrico) mal ajustadas o sin válvulas unidireccionales
• Volumen minuto alto:
  • Observar adaptación del paciente a la modalidad elegida, nivel de sedación
• Volumen minuto bajo:
  • Observar fugas de aire (= presión de la vía aérea baja), alto nivel de sedación para la modalidad elegida, disminución del nivel de agua en la cámara de humidificación
• Frecuencia respiratoria alta:
  • Disminución del nivel de sedación y desadaptación del respirador, aumento de disnea
• Frecuencia respiratoria  baja  y Apnea:
  • Disminución del nivel de conciencia y falta de ajuste de la frecuencia respiratoria  en la    modalidad elegida

2. Evitar riesgo de Barotrauma

1. Vigilar el nivel de presión pico
2. Vigilar la adaptación del paciente al respirador
3. Ventilar con Ambú® ajustando válvula de presión positiva
4. Liberar el tubo endotraqueal de secreciones, sangre, vapor de agua

3. Evitar riesgo de Hiperventilación o Hipoventilación

• Vigilar el volumen corriente inspirado y espirado
  1. Debe coincidir sino:

  • Observar fuga por el tubo endotraqueal, traqueotomía,…
  • Observar fuga por tubos pleurales si neumotórax,…
  • Observar presión del neumotaponamiento (± 20)
  • Atrapamiento aéreo, (Relación I: E incorrecta)
  • Ocupación de líquido (condensación de vapor) en las tubuladuras
  • Espiración de otros gases añadidos al sistema, (oxido nítrico, Heliox, otra fuente de oxigeno)
  • Espiración del volumen añadido en aerosoles
  • Aumento del espacio muerto a costa de añadir humidificadores, cámara de aerosoles, alargaderas, cambio de unas tubuladuras por otras que no sean del mismo tamaño, sensores de análisis de gases

• Vigilar  el volumen minuto
  • En modalidades de ventilación asistida o espontánea es necesario vigilar dicho    volumen que indicará la capacidad de ventilación  del paciente
    • Si disminuye:
      • Cansancio, somnolencia, volumen corriente escaso, presión de soporte inadecuado
    • Si aumenta:
      • Mejoría del paciente, taquipnea
• Vigilar frecuencia respiratoria
  • En modalidades asistidas y espontáneas
    • Si aumenta:
      • Síndrome de abstinencia, compensación de insuficiencia respiratoria
    • Si disminuye:
      • Cansancio, sueño, sedación

4. Evitar hipoxemía

1. Evitar desconexiones accidentales del sistema
2. Realizar cambios de tubuladuras y humidificadores en el menor tiempo posible
3. Realizar aspiración de secreciones utilizando sondas de sistema cerrado si la necesidad de PEEP y/o la FiO2 son muy altas, sino es posible, utilizar sondas de sistema abierto realizando hiperoxigenación previa, en intervalos que permitan la recuperación del paciente y disminuir progresivamente el aporte de oxigeno según la monitorización
4. Preparar con antelación otras fuentes de gases que se estén suministrando
5. Utilizar  bolsa resucitadora (Ambú®) con reservorio de oxigeno y válvula de PEEP

5. Suministrar medicación por vía aérea canalizada

1. Asegurar que el paciente reciba la mayor dosis
2. Liberar de secreciones y de la condensación de vapor de agua el tubo endotraqueal y la rama inspiratoria antes de administrarla
3. Suministrar en la rama inspiratoria
4. 4. Utilizar cámaras (aerocámara) para inhaladores presurizados de dosis fija utilizar sistemas de nebulización que pueden ser parte del respirador o con sistema exterior al respirador
   • Si se utiliza aerocámara se colocará en la zona más próxima al paciente retirando el intercambiador de humedad y calor (humidificador tipo nariz) para evitar la fijación de la medicación a la almohadilla. Antes de conectar se impregna la cámara varios puffs
   • Si se utiliza nebulizadores se aconseja colocar lo más proximal posible a la salida inspiratoria, permite generar partículas mas ligeras que impregnan la tubuladura y se convierten en reservorio. El tamaño de la partícula nebulizada depende del flujo que se administra y del volumen de líquido  en el que va disuelta la medicación. A mayor flujo y menor líquido menor tamaño de la partícula y por lo tanto mayor posibilidad de transporte por la vía aérea
5. Administrar otras medicaciones disolviéndolas en pequeños volúmenes de suero fisiológico a través de jeringa (bolo rápido) o sondas de pequeño calibre progresadas dentro del tubo endotraqueal

6. Prevenir Neumonía asociada a la ventilación mecánica

1. Evitar la desconexión del paciente y el sistema.             
2. Realizar aspiraciones utilizando técnica estéril: lavado de manos, sonda y guantes estériles. Si se precisa lavado se realizará con suero fisiológico estéril
3. Utilizar bata si se prevé contaminación con secreciones o cambiar de ropa si ha habido contaminación
4. Cambiar tubuladuras siempre que contengan restos biológicos y sino, no al menos  antes de siete días. Cambiar el intercambiador de humedad y calor (nariz artificial) cada 48 horas
5. Comprobar neumotaponamiento, aspirar contenido subglótico y realizar higiene de la cavidad bucal
6. Utilizar agua estéril para rellenar cámara de humidificación, sistema cerrado de relleno, si es posible, evitar la condensación (control de la temperatura de humidificación) y vaciar las tubuladuras
7. Lavar las cámaras de nebulización después de utilizadas con agua estéril y secado a través de aire
8. Disminuir el riesgo de microaspiraciones: (Disminuir la acidificación gástrica es un factor de riesgo para la colonización gástrica)
   • Evitar plenitud gástrica (colocar sonda gástrica para descompresión y comprobar  su permeabilidad)
   • Mantener la cama entre 30º-45º, los cambios posturales laterales no se ha objetivado como factor de riesgo, aumenta el riesgo en decúbito prono
   • Utilizar la sonda para alimentación con menor calibre, no hay estudios relevantes sobre la adecuación de alimentación enteral o transpilórica y disminución del riesgo de infección pulmonar. La primera genera más residuo gástrico.
   • Disminuir contaminación de los preparados alimenticios utilizando una higiene estricta o utilizar los preparados comerciales
9. Realizar lavado de manos por parte del personal para evitar contaminación cruzada entre pacientes
10. Favorecer la tos y la  eliminación de secreciones en modalidades asistidas o espontáneas.

7. Prevenir extubación accidental

1. Señalar y registrar la distancia a la que el tubo esta correctamente colocado
2. Fijar a la nariz o a la boca según el protocolo de cada unidad
3. Fijar las tubuladuras con sistema articulado o por medio de cinta de tela adhesiva a la cama del paciente
4. Fijar el respirador y la cama con las topes de seguridad
5. Si tiene neumotaponamiento medir la presión y ajustarla ± en 20 cm de H2O
6. Conocer el número de tubo o traqueotomía utilizado, y tener otro preparado así como la medicación de intubación
7. Cambiar la fijación cuando presente reblandecimiento de la tela adhesiva
8. Realizar aspiración de secreciones con dos profesionales, el primero realizará la técnica y la segunda asegurará la posición del tubo a la nariz, a la boca o a la traqueotomía

8. Prevenir úlcera por decúbito

1. Almohadillar con apósito especial  el espacio entre la entrada del tubo y la nariz
2. Almohadillar con apósito especial el espacio entre del tubo y la comisura labial
3. Cambiar la almohadilla cuando deje de ser eficaz.

Bibliografía:

1. Ventilación Mecánica. Libro del Comité de Neumología Crítica de la SATI. Guillermo Chiappero y Fernando Villarejo. Editorial Médica Panamericana. Madrid 2005
2. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. Segunda edición. Jesús López-Herce y otros. Publimed. Madrid 2005
3. ”Vigilancia y control de la neumonía asociada a la ventilación mecánica”. Enrique Maraví-Poma y otros. Anales del sistema sanitario navarro, volumen 23, suplemento 1
4. Protocolos de actuación de enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”